“郭主任，很高兴能再次见到您。”张先生笑眯眯地说。
“您以前来看过我的门诊吗？我好像没有什么印象啊！”我有些困惑。
“哦，这是我第一次来海军总医院，所以您肯定不会在门诊见过我。但我确实见过您很多次了，只不过您是在讲台上，而我在讲台下。我听过您的很多次学术讲座。”张先生解释道。
“您听过我的讲座？是患者教育的内容吗？”我有些好奇。
“不是，是医生继续教育的内容。我是一位社区医生，在很多地方听过您讲课，
开发区人注意！胰岛素的应用真的是越早越好吗？每一天都是新的开始，我们每天早晨迎来新的一天。近日回到班上，同事们在聊的事情，真是屌爆了。我们社区医生都特别喜欢听您讲课。您的课我们都听得懂，而且很生动、客观。”张医生继续解释道。
“原来如此啊！这么说，咱们是同行啊！谢谢您对我的肯定。那我就称您张医生吧，幸会啊！”我恍然大悟。
张医生
的困惑
“郭主任，我这次来主要是想向您请教一个问题，这个问题已经困扰我很长时间了，以前听您的讲座时我就想问，但因为每次您讲完都有好多人围着您问问题，我就没好意思多打扰您。我今天过来专门挂了您的号，就是不想给您添太多的麻烦，不过我也知道这样做有些唐突，希望您能谅解。”张医生诚恳地说。
“没有关系的，这是您对我的信任啊，我感到非常荣幸！”我赶紧回答，“您想问什么问题呢？”
“我的问题是关于胰岛素应用的，我就是想问一下，针对2型糖尿病患者，胰岛素的应用到底是不是越早越好？”张医生停顿了一下，不等我说话又接着说道，“我听过很多关于胰岛素应用的学术讲座，有很多人强调胰岛素的应用越早越好，但也有不少人持反对意见。这个问题我问过很多人，他们的意见也不一致。我无法分辨到底哪一方是对的，因为我觉得他们说得都很有道理，这让我感到很困惑，也让我在门诊面对患者时常常感到无所适从。我多次听过您的讲座，我觉得您是个有思想的人，对很多事情都有自己独到的见解，看问题比较理性和客观，所以，我就冒昧地找您来了。”
“哦，是这个问题啊！您这个问题是很有代表性的，很多医生都有这种困惑。胰岛素的应用到底是不是越早越好呢？在这里，我说一说我自己的看法，因为时间的关系，我尽可能说得简明一些。”我解释了一下，因为毕竟是门诊时间。
“嗯，这一点我理解。”张医生点了点头。
郭大夫观点
适时起始，及时就好
“我觉得这个问题是不能一概而论的，我们应该辩证地看这个问题。胰岛素的临床应用也要遵循个体化的用药原则，应该根据患者的具体情况来进行决策，因人而异，量体裁衣。一般情况下，对于大多数患者而言，我个人并不认为胰岛素的应用越早越好，而是适时起始，及时就好。我觉得对于那些单纯采用饮食运动治疗或在饮食运动治疗基础上应用一两种口服降糖药物就能把血糖控制好的患者并没有必要马上启用胰岛素治疗方案。毫无疑问，胰岛素是最经典的降糖药物，它的降糖强度是口服降糖药物无法比的，通过应用胰岛素可以更快地控制血糖，这一点是没有任何争议的。胰岛素也确实具有许多口服降糖药物不具备的降糖以外的诸多益处，但是，胰岛素应用的难度也是明显超过口服降糖药物的，如果使用不当，低血糖和体重增加的问题也还是比较突出的，所以，大家常说胰岛素是双刃剑，胰岛素的临床应用不仅是科学，更是一门艺术。相对于口服降糖药物来说，胰岛素的应用更加复杂，涉及的问题更多一些，需要的技巧也更多一些，熟练把握的难度也更大一些，应用不当所导致的不良后果也往往会更加严重一些。还有，胰岛素的应用毕竟是一种有创的治疗，这一点也是许多患者不愿意接受的。另外，现有的胰岛素制剂本身也还有许多不尽如人意的地方。”我简明地说着自己的见解。
“确实是这样的，我们社区医生在使用胰岛素的时候也总是有一种不太踏实的感觉，总是担心会出什么问题。再说了，大多数患者对胰岛素也是有不同程度的担心和抵触情绪的。我们在社区很少主动启动胰岛素治疗方案，多是患者在大医院定好胰岛素治疗方案后我们遵照执行。总的来说，患者对口服降糖药物的接受度还是更高一些。”张医生深有同感。
“我们换一个角度来说，口服降糖药物自从20世纪50年代进入临床以来，历经60余年的发展与进步，也是硕果累累啊。目前临床上常用的磺脲类药物、双胍类药物、糖苷酶抑制剂等降糖的效果都是不错的，安全性也是值得信赖的，目前也依然是降糖治疗的主要用药，也是各个权威‘指南’明确推荐的一线降糖药物。所以，我还是建议对于新确诊的糖尿病患者，在改善生活方式的基础上，先进行口服降糖药物的治疗，如果效果不错，那就不用急着用胰岛素。但如果效果不佳的话，那就应该及时用胰岛素治疗，别再迟疑。所以，不是越早越好，而是及时就好。”我觉得自己的观点还是比较明确的。
“我明白您的意思了。”张医生点了点头。
具体问题
具体分析
“我在开始的时候说这个问题不能一概而论，应该具体问题具体分析。我刚才讲，
开发区人注意！胰岛素的应用真的是越早越好吗？本文列出了你需要了解的内容。总结了目前事情现状。对于大多数患者来说，我并不赞同胰岛素应用越早越好。但是对于某些特定的人来说，则另当别论。比如，对于那些新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，就可以考虑把胰岛素作为一线治疗药物。还有，对于某些血糖较高的初发2型糖尿病患者，也可以考虑把胰岛素作为一线的治疗药物进行短期使用，待高血糖得到有效控制和症状缓解后再根据患者的具体病情来调整治疗方案，如改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗。因为对于这些新诊断的伴有明显高血糖的2型糖尿病患者，如果应用口服降糖药物，一般很难在短期内使血糖得到满意的控制并使患者的高血糖症状得以改善。但是，如果采用胰岛素治疗，则可相对更快地控制血糖和改善症状，同时还可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。所以，对这些患者来说，早些启动胰岛素治疗方案是值得提倡的。”我接着解释道。
“哦，原来如此啊！我明白您的意思了，我们还是应该根据患者的具体情况来选择具体的治疗手段。对于大多数新确诊的2型糖尿病患者来说，口服降糖药物应该作为一线优先选择的治疗方案，口服降糖药物控制不佳再启动胰岛素治疗方案，胰岛素的应用及时就好。而对于那些消瘦的与1型糖尿病难以鉴别的或伴有明显高血糖的初发2型糖尿病患者，胰岛素的应用则是早些更好。”张医生对我的解释表示赞同。
“您理解得没错，但这是我的个人意见，也不一定就是正确的，您在临床工作中慢慢体会吧！”
开发区人注意！胰岛素的应用真的是越早越好吗？近日的消息成为社会关注的话题。开发区信息港www.Lckfq.cn从权威人士处获悉我笑着回答。
我
有些感慨
“谢谢您啊，郭主任，耽误了您不少的时间。我这就回去了，以后有问题可能还会来麻烦您。”张医生诚恳地说。
望着张医生离去的背影，我有些感慨，短暂的愣神之后，赶紧叫了下一位患者。
